Публикации

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМПЬЮТЕРНОЙ НАВИГАЦИИ ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА И ТЯЖЕЛЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ КОНЕЧНОСТИ

Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Елизаров П.М., Жучков А.Г.,
Рукин Я.А., Трухачев СВ., Терентьев Д.И.
ММА им. ИМ. Сеченова, г. Москва, РФ
119991, Москва, Трубецкая ул., д. 8, стр. 2, тел. (499)248-05-53
Городская клиническая больница имени СП. Боткина, г. Москва, РФ
Московский городской центр эндопротезирования костей и суставов
125284, г. Москва. 2-й Боткинский проезд, д. 5

              В последние годы в мире неуклонно увеличивается количество пациентов, которым выполняется тотальное эндопротезирование коленного сустава. Дать данные по США или Европе. За последние 40 лет многое изменилось не только в материалах, инструментарии, но и в хирургической технике.
             Успех «стандартной» имплантации складывается из нескольких составляющих: грамотное предоперационное планирование, правильное использование шаблонов в ходе операционной методики, опыт и чутье хирурга, применение прецизионного инструмента и т.д. Тем не менее, возникают сложности с правильной ориентацией компонентов эндопротеза относительно механической оси конечности, с компенсацией вальгусной или варусной деформации конечности, с соблюдением угла правильной ротации при установке компонентов. Серьезные трудности встречаются, когда речь идет о значительном дефекте бедра или большеберцовой кости с необходимостью компенсации дефекта кости металлическим блоком или костной пластикой эндопротеза. Авторами в публикациях показано, что навигация позволяет оптимизировать опилы костей и достичь адек¬ватной позиции компонентов. Современное компьютерное обеспечение при операциях на коленном суставе должно позволить уменьшить потенциальный риск неправильной установки эндопротеза, обеспечить пра¬вильный экономный спил и адекватную функцию конечности.
             На базе Московской Городской клинической больницы им. С.П.Боткина в Московском городском центре протезирования костей и суставов компьютерная навигация (Stryker Navigation System) существует с 2007 года. За этот срок было произведено 196 первичных имплантаций коленных суставов 176 пациентам.
             В данное исследование мы включили 78 пациентов с грубыми деформациями конечности на уровне колен¬ных суставов, диафизов бедренной кости и костей голени - так называемые «сложные случаи». Больные были разделены на четыре группы.
            1. Пациенты с асептическим некрозом мыщелков большеберцовой и бедренной костей с грубой деформацией оси конечности - от 25° до 36° (34 пациента). Вальгусной (13 пациентов) или варусной (21 пациент) деформацией. Дефицит кости составлял от 25 до 33 процентов площади мыщелков голени. В лечении данной группы больных в ходе операции требовалось компенсировать костный дефицит большеберцовой кости ис¬пользованием дополнительных металлических блоков.
            2. Пациенты (16 пациентов) с гонартрозом, врожденной деформацией диафиза бедра (6 пациентов) и го¬лени (10 пациентов) с выраженным искривлением оси конечности. Такая форма костно-мозгового канала не позволяла применить интрамедулярный направитель для выполнения «стандартной» методики эндопротезирования. Некорректное использование направителя в данной ситуации привело бы к заведомо ложному выбору оси и, как следствие, к неправильной установке компонентов эндопротеза.
           3. Пациенты с посттравматическими деформациями - 14 пациентов. В анамнезе перелом метадиафиза бедра (5), диафиза бедра (3). Перелом мыщелков бедра (6). 6 пациентам в анамнезе был произведен на разных сроках после травмы остеосинтез с последующим удалением металлоконструкции по сращению перелома с исходом в пост травматический гонартроз и нарушением оси конечности. В 4 случаях отмечалась наружная ротация мыщелков бедра (угол 7-16°) при их неправильном сращении.
          4. Пациенты с уже имплантированными эндопротезами тазобедренного сустава на требуемой для эндопротезирования коленного сустава стороне (14 человек). У 3-х больных были использованы ревизионные ножки, которые помешали бы установке интрамедуллярного стержня - направителя в качестве ориентира при выполнении стандартной методики эндопротезирования. У 6 имелись достаточно длинные бедренные компоненты для работы стандартными интрамедуллярными направителями. 
          Мы использовали внедренный в практику дополнительный фиксатор резекционного направителя для опила большеберцовой кости под тибиальный блок (св-во на полезную модель № 82539, зарегистрировано в Государственном реестре изобретений 10 мая 2009 г.) для оптимизации экономного опила.
          При анализе и оценке послеоперационных результатов на рентгенограммах отклонение угла бедренного и тибиального компонентов в допустимых пределах имелось в 93% случаев. 
          В оценке послеоперационных функциональных результатов мы ориентировались на шкалу Oxford Knee Score. Принималось во внимание, что «идеальный» функциональный результат (12 баллов) приравнивался к нулевой отметке. Следует отметить исходно схожую тяжелую клиническую картину. Если до операции по всем выделенным четырем группам средний бал был 51 (соответственно по группам 53-53-50-49) из максимальных 60, то через 6-7 мес. после операции он составил 16 баллов (17-15-17-19 соответственно), что говорит о хорошем функциональном результате.
         Использование компьютерной навигации при эндопротезировании коленного сустава особенно оправдано при грубых интраартикулярных и экстраартикулярных деформациях конечности, методика позволяет выполнить установку компонентов с высокой точностью.

Источник:  Министерство здравоохранения и социального развития РФ
Федеральное государственное учреждение
«Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова»
Федеральное государственное учреждение
«Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»

"Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов" Том l
Под редакцией академика РАН и РАМН С.П.Миронова
Д.м.н., профессора И.А.Норкина

Саратов, 15-17 сентября 2010года